爱来健康
爱来健康

高级血脂检测：优点和局限性

健康网 高血脂 4.8K+

介绍

以总胆固醇（TC），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯为(TG)代表的常规血脂检测是公认的心血管疾病（CVD）风险预测和管理平台 。 尽管常规血脂检测的临床实用性已被证明可用于风险管理，但在一级和二级预防人群中仍未解决重大的CVD事件负担。 脂质载于大小、密度、电荷、核心脂质组成、特定载脂蛋白和功能都不相同的脂蛋白颗粒中。1已经开发了多种脂蛋白检测方法，其根据性质例如大小、密度或电荷将脂蛋白颗粒细分。 这些高级脂蛋白检测（ALT）分析方法已被提议用于改善CVD风险评估并指导降脂治疗。

尽管从ALT检测中获得了大量信息，但还不清楚如何将其与常规血脂检测联系起来（例如补充或替代常规血脂）。新的生物标志物在临床应用前必须满足一定的要求，包括标准化和可比性、可接近性、在不超载数据的情况下传递新的信息、具有明确的适应症、改善临床管理和患者预后、经验证的成本效益。由于脂蛋白代谢途径是高度相互关联的，ALT的主要挑战之一是以合理的成本找到有效且适用的ALT检测情况。 通过在两个检测之间存在分歧（不一致），可以更好地理解与旧标准相比新检测的临床后果。2, 3 由于这是一个简短的回顾，因此我们将在这里重点介绍最有前途的ALT测试，以进行潜在的临床应用。

LDL替代检测措施

载脂蛋白B (ApoB) 和LDL颗粒数量 (LDL-P)

极低密度脂蛋白（VLVL）、中间密度脂蛋白(IDL)和低密度脂蛋白颗粒（LDL）颗粒是相互关联的代谢链中的致动脉粥样硬化脂蛋白。 这些颗粒中的每一个都带有一个载脂蛋白B100（apoB）分子，这使它们成为含apoB的脂蛋白。 肝脏分泌的VLDL-P是下游产生其他颗粒的起点。 在脂肪酶和转移酶的顺序作用下，VLDL-P减少了其甘油三酸酯的含量，减小了其尺寸，并增加了其密度，从而使VLDL、IDL和LDL颗粒变小。

在这些颗粒中，LDL颗粒与动脉粥样硬化的发生和CVD事件有着更为密切和独立的关系。此外，较小的LDL颗粒大小似乎与CVD呈正相关，这并不一定是因为小LDL天生比大LDL更易致动脉粥样硬化，而是因为LDL体积小的患者也有更多的LDL-P。4 由于每个LDL颗粒所携带的胆固醇量的差异可能超过两倍，5, 6 在某些情况下，通过LDL-C估算LDL-P浓度可能会产生误导。这在糖尿病、代谢综合征、高甘油三酯血症和低HDL-C的患者中尤为明显，7-10 由于它们的LDL颗粒携带较少的胆固醇和更多的甘油三酯，因此LDL-C可能低估了LDL-P。

当前，LDL-P可以直接通过超速离心、核磁共振波谱（NMR）或通过差分离子迁移率分析进行定量。11 ApoB在空腹状态下大部分（〜90％）携带在LDL颗粒内；12 因此，apoB浓度也是LDL-P或总动脉粥样硬化颗粒浓度的良好估计。 另一方面，非HDL-C（计算为总胆固醇减去HDL-C）反映了所有含apoB的颗粒中的胆固醇，可以从常规血脂检测中轻松获得，并且通常比LDL-C更好地预测风险 。13, 14 一些研究发现，与LDL-C或非HDL-C相比，载脂蛋白B的风险评估更好，15 但其他研究发现，apoB和非HDL-c的风险预测相似。16 同样，LDL-C和非HDL-C相比，可能提供更好的风险预测，17 但是这种类型的分析不能解决测试的重叠信息，最好通过净重分类指数或统计测试来区分

新兴危险因素协作小组发现，在一般人群中，向包含常规危险因素的危险评分中添加apoB，apoA-I或Lp（a）只能稍微改善（<1％）重新分类，18 与之前在健康女性人群中使用apoB或LDL-P的结果相似。19 然而，在检测结果与LDL-C不一致的患者中，非HDL-C、apoB或LDL-P对CVD风险的鉴别可能更好20, 21 (图1)。

LP(a)

Lp(a) 是LDL的修饰形式，其apoB分子与称为apo(a)的大糖蛋白形成二硫键。 Lp(a) 是一种公认的独立于LDL-C或其他危险因素的CVD危险因素，可能是因果关系的，它具有一定程度的风险增量22。 一些研究表明，当>Lp(a)高时，LDL-C的降低更为积极，而当Lp(a)高时，他汀类药物在降低心血管疾病风险方面更为有效。23

ALT措施对检测或管理“剩留风险”有用吗?

图1:LDL替代检测措施

高级血脂检测：优点和局限性-第1张图片-爱来健康

经他汀类药物治疗的患者中的风险仍然很高，被称为“残留风险”（图1）。 就相对风险而言，经他汀类药物治疗患者中约有70-80％仍会发生CVD事件。 就绝对风险而言，他汀类药物试验的荟萃分析结果显示，在随机临床试验中，接受他汀类药物治疗的有CVD史的患者五年随访期间发生的主要CVD事件发生率为21.7％（五分之一），无CVD史的患者发生率为9.5％（十分之一）。24 R残留风险与LDL-C、非HDL-C、apoB、脂蛋白（a）和炎性生物标志物高敏C反应蛋白（hsCRP）的治疗水平相关。 23, 25, 26 在最近的荟萃分析中，非HDL-C治疗组与apoB或LDL-C治疗组相比，CVD事件的关联性更强。27


指导性建议

加拿大心血管学会和美国临床内分泌学协会建议将apoB作为LDL-C的替代物用于他汀类药物治疗，或作为高风险患者的治疗目标。28, 29 美国国家脂质协会（NLA）建议，ApoB、LDL-P或Lp(a)可用于临床风险评估或他汀类药物治疗，用于有心血管疾病中等风险、有冠心病（CHD）或类似疾病、有早发CHD家族史或复发事件的患者。30 而2013年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南未针对apoB、LDL-P或Lp(a)发布任何建议并指出缺乏针对这些措施的随机试验证据以及将非HDL-C作为治疗目标。31 欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）建议，对于患有中或高度CVD风险的患者，应考虑检测Lp(a)。32 美国疾病控制和预防中心的血脂检测包括常规血脂、ApoB和ApoA-I，但不包括Lp(a)。33

尽管有一些专家组提出了建议，但基于ApoB和LDL-P的LDL-C以外的“现实世界”风险评估和管理的下游后果尚不确定。 因此，ApoB、LDL-P和Lp(a)是有前途的ALT生物标志物，但在解决了特定适应症，参考目标和相关的成本效益问题之前，目前不建议将它们作为CVD风险评估和管理的常规工具。

HDL检测替代措施

虽然HDL-C是CVD风险的一个强有力的反向指标，但这尚未转化为临床效益。鉴于HDL结构和功能的极端异质性，仅检测HDL的胆固醇含量最多只能部分反映HDL在CVD风险评估和治疗药物开发中的潜在作用。这引起了人们对发展高密度脂蛋白指标的兴趣，这些指标可能更好地表明高密度脂蛋白的动脉粥样硬化保护功能。建议的检测包括ApoA-I、HDL颗粒数（HDL-P）、平均粒径、亚组分和功能分析。34

载脂蛋白A-I (ApoA-I)

ApoA-I约占HDL蛋白质量的65%，通过免疫比浊法或散射免疫比浊法检测。除少数研究（如病例对照AMORIS研究）外，35 大多数研究都在考虑了HDL-C之后发现ApoA-I与CVD风险无关。36-39 当与ApoB结合使用时，与常规血脂检测的各个参数相比，一些研究支持ApoB/ApoA-I比率可以更好地预测CVD风险。40尽管如此，ApoB/apoA-I比值在预测心血管病风险方面的价值与TC/HDL-C比值相当，19, 41 并没有比TC和HDL-C大大增加风险分类或辨别力。18, 41

HDL 颗粒数量 (HDL-P)

在其他HDL指标中，HDL颗粒（HDL-P）的数量在CVD预防中具有潜在的实用性。前只能通过核磁共振（NMR）光谱和离子迁移率分析进行测量。大多数研究, 除了马尔默癌症与饮食研究,42 已经基于NMR方法。迄今为止，在将HDL-P与HDL-C进行比较的9项研究中，两个研究19, 48除外的所有42-49 研究发现HDL-P在预测CVD方面可与HDL-C相当或更好。动脉粥样硬化多民族研究（MESA）和他汀类药物用于预防的安慰剂组的数据：一项评估瑞舒伐他汀（JUPITER）的干预试验显示，在调整HDL-P后，HDL-C不再预测CVD，而HDL-P在调整HDL-C后仍与CVD呈负相关。44, 46

欧洲诺福克癌症和营养前瞻性研究的研究者也报告了类似的发现。45 正如JUPITER瑞舒伐他汀治疗组的数据所表明的那样，HDL-P在靶向残留CVD方面也可能具有潜在价值，特别是对于一级预防而言，HDL-P而不是HDL-C可以反向预测CVD。44 但是，在二级预防心脏保护研究中，辛伐他汀和安慰剂组的HDL-P和HDL-C与CHD的关联程度相似。47

HDL 大小和亚组分

在不同亚组分功能不一样的前提下，HDL亚组分也被提出用于风险分层，并且ALT亚组分分类方法根据HDL亚组分不同的物理或化学属性来量化HDL大小和/或亚组分。34 最近，通过密度梯度超速离心（VAP）方法评估的HDL3-C亚组分显示出改善风险分层的前景。50

最近的共识声明为HDL大小亚组分提出了一种新的统一命名法，该术语统一了从各种分级方法获得的HDL大小数据，从而增强了未来研究的可比性。 此术语根据其大小和密度将HDL颗粒分为五个不同的亚组分（非常大、很大、中等、很小和非常小）。34 这五个亚组分似乎与冠心病风险差异相关。51 最后，HDL大小与心血管风险的潜在临床相关性可能取决于HDL大小被修改的机制。

局限性

目前ALT的局限性包括：1）各种检测提供的信息缺乏标准化和可比性；2）特别是在成本和专业知识可用性方面缺乏可获得性；3）关于ALT指标的证据和共识，这些指标提供了经证实的临床益处；后一点不可避免地排除了对常规血脂检测成本效益的论证。11

结论

ALT检测有可能扩大脂蛋白靶向预防CVD的作用，特别是在与LDL-C不一致和他汀类药物治疗后残留风险的情况下（图1）。然而，由于缺乏ALT的A级证据，目前的预防指南仍以常规血脂检测为基准。未来的研究除了应对ALT在临床实践中的局限性外，还应评估ALT在CVD预防和管理中的潜在范围。

参考文献

  1. Mudd JO, Borlaug BA, Johnston PV, et al. Beyond low-density lipoprotein cholesterol: defining the role of low-density lipoprotein heterogeneity in coronary artery disease. J Am Coll Cardiol2007;50:1735-41.

  2. Glasziou P, Irwig L, Deeks JJ. When should a new test become the current reference standard? Ann Intern Med 2008;149:816-22.

  3. Martin SS, Michos ED. Are we moving towards concordance on the principle that lipid discordance matters? Circulation 2014;129:539-41.

  4. Mora S, Szklo M, Otvos JD, et al. LDL particle subclasses, LDL particle size, and carotid atherosclerosis in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Atherosclerosis 2007;192:211-17.

  5. Otvos JD, Jeyarajah EJ, Cromwell WC. Measurement issues related to lipoprotein heterogeneity. Am J Cardiol 2002;90:22i-29i.

  6. Sniderman AD, Furberg CD, Keech A, et al. Apolipoproteins versus lipids as indices of coronary risk and as targets for statin treatment. Lancet 2003;361:777-80.

  7. Sniderman AD, Scantlebury T, Cianflone K. Hypertriglyceridemic hyperapob: the unappreciated atherogenic dyslipoproteinemia in type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 2001;135:447-59.

  8. Krauss RM, Siri PW. Metabolic abnormalities: triglyceride and low-density lipoprotein. Endocrinol Metab Clin North Am 2004;33:405-15.

  9. Genest J, Bard JM, Fruchart JC, Ordovas JM, Schaefer EJ. Familial hypoalphalipoproteinemia in premature coronary artery disease. Arterioscler Thromb 1993;13:1728-37.

  10. Sniderman AD, Dagenais GR, Cantin B, Després JP, Lamarche B. High apolipoprotein B with low high-density lipoprotein cholesterol and normal plasma triglycerides and cholesterol. Am J Cardiol 2001;87:792-793, A798.

  11. Mora S. Advanced lipoprotein testing and subfractionation are not (yet) ready for routine clinical use. Circulation 2009;119:2396-2404.

  12. Sniderman AD dGJ, Couture P. ApoB and the atherogenic apoB dyslipoproteinemias. From: The Johns Hopkins Textbook of Dyslipidemia. Philadelphia, PA.: Lippincott Willliams and Wilkins; 2009.

  13. Pischon T, Girman CJ, Sacks FM, et al Non-high-density lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B in the prediction of coronary heart disease in men. Circulation 2005;112:3375-83.

  14. Liu J, Sempos CT, Donahue RP, et al. Non-high-density lipoprotein and very-low-density lipoprotein cholesterol and their risk predictive values in coronary heart disease. Am J Cardiol 2006;98:1363-68.

  15. Sniderman AD, Williams K, Contois JH, et al. A meta-analysis of low-density lipoprotein cholesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein B as markers of cardiovascular risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:337-45.

  16. Di Angelantonio E, Sarwar N, Perry P, et al. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA 2009;302:1993-2000.

  17. Cromwell WC, Otvos JD, Keyes MJ, et al. Ldl particle number and risk of future cardiovascular disease in the framingham offspring study - implications for ldl management. J Clin Lipidol 2007;1:583-92.

  18. Emerging Risk Factors C, Di Angelantonio E, Gao P, Pennells L, et al. Lipid-related markers and cardiovascular disease prediction. JAMA 2012;307:2499-506.

  19. Mora S, Otvos JD, Rifai N, et al. Lipoprotein particle profiles by nuclear magnetic resonance compared with standard lipids and apolipoproteins in predicting incident cardiovascular disease in women. Circulation 2009;119:931-39.

  20. Mora S, Buring JE, Ridker PM. Discordance of low-density lipoprotein (LDL) cholesterol with alternative LDL-related measures and future coronary events. Circulation 2014;129:553-61.

  21. Otvos JD, Mora S, Shalaurova I, et al. Clinical implications of discordance between low-density lipoprotein cholesterol and particle number. J Clin Lipidol 2011;5:105-113.

  22. Emerging Risk Factors C, Erqou S, Kaptoge S, Perry PL, et al. Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality. JAMA 2009;302:412-23.

  23. Khera AV, Everett BM, Caulfield MP, et al. Lipoprotein(a) concentrations, rosuvastatin therapy, and residual vascular risk: an analysis from the jupiter trial (justification for the use of statins in prevention: an intervention trial evaluating rosuvastatin). Circulation 2014;129:635-42.

  24. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78.

  25. Mora S, Glynn RJ, Boekholdt SM, et al. On-treatment non-high-density lipoprotein cholesterol, apolipoprotein b, triglycerides, and lipid ratios in relation to residual vascular risk after treatment with potent statin therapy: JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin). J Am Coll Cardiol 2012;59:1521-1528.

  26. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Reduction in C-reactive protein and LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial. Lancet 2009;373:1175-82.

  27. Boekholdt SM, Arsenault BJ, Mora S, et al. Association of LDL cholesterol, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B levels with risk of cardiovascular events among patients treated with statins: a meta-analysis. JAMA 2012;307:1302-09.

  28. Genest J, McPherson R, Frohlich J, et al. 2009 Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult - 2009 recommendations. Can J Cardiol 2009;25:567-79.

  29. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. AACE comprehensive diabetes management algorithm 2013. Endocr Pract 2013;19:327-36.

  30. Davidson MH, Ballantyne CM, Jacobson TA, et al. Clinical utility of inflammatory markers and advanced lipoprotein testing: advice from an expert panel of lipid specialists. J Clin Lipidol 2011;5:338-67.

  31. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013.

  32. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011;217:3-46.

  33. Center for Disease Control and Prevention's Lipid Standardization Program. 2014

  34. Rosenson RS, Brewer HB, Jr., Chapman MJ, et al. HDL measures, particle heterogeneity, proposed nomenclature, and relation to atherosclerotic cardiovascular events. Clin Chem 2011;57:392-410.

  35. Walldius G, Jungner I, Holme I, et al. High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): A prospective study. Lancet 2001;358:2026-2033.

  36. Sharrett AR, Ballantyne CM, Coady SA, et al. Coronary heart disease prediction from lipoprotein cholesterol levels, triglycerides, lipoprotein(a), apolipoproteins a-i and b, and hdl density subfractions: The atherosclerosis risk in communities (aric) study. Circulation 2001;104:1108-13.

  37. Stampfer MJ, Sacks FM, Salvini S, Willett WC, Hennekens CH. A prospective study of cholesterol, apolipoproteins, and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med 1991;325:373-81.

  38. Lamarche B, Moorjani S, Lupien PJ, et al. Apolipoprotein A-I and B levels and the risk of ischemic heart disease during a five-year follow-up of men in the Quebec Cardiovascular Study. Circulation 1996;94:273-78.

  39. Talmud PJ, Hawe E, Miller GJ, Humphries SE. Nonfasting apolipoprotein b and triglyceride levels as a useful predictor of coronary heart disease risk in middle-aged UK men. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1918-23.

  40. Dallmeier D, Koenig W. Strategies for vascular disease prevention: The role of lipids and related markers including apolipoproteins, low-density lipoproteins (LDL)-particle size, high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) and lipoprotein(a) (Lp(a)). Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2014;28:281-94.

  41. Ingelsson E, Schaefer EJ, Contois JH, et al. Clinical utility of different lipid measures for prediction of coronary heart disease in men and women. JAMA 2007;298:776-85.

  42. Musunuru K, Orho-Melander M, Caulfield MP, et al. Ion mobility analysis of lipoprotein subfractions identifies three independent axes of cardiovascular risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29:1975-1980.

  43. Kuller LH, Grandits G, Cohen JD, et al. Lipoprotein particles, insulin, adiponectin, c-reactive protein and risk of coronary heart disease among men with metabolic syndrome. Atherosclerosis 2007;195:122-28.

  44. Mora S, Glynn RJ, Ridker PM. High-density lipoprotein cholesterol, size, particle number, and residual vascular risk after potent statin therapy. Circulation 2013;128:1189-97.

  45. El Harchaoui K, Arsenault BJ, Franssen R, et al. High-density lipoprotein particle size and concentration and coronary risk. Ann Intern Med 2009;150:84-93.

  46. 46. Mackey RH, Greenland P, Goff DC, Jr., et al. High-density lipoprotein cholesterol and particle concentrations, carotid atherosclerosis, and coronary events: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol 2012;60:508-16.

  47. Parish S, Offer A, Clarke R, et al. Lipids and lipoproteins and risk of different vascular events in the mrc/bhf heart protection study. Circulation 2012;125:2469-78.

  48. Hsia J, Otvos JD, Rossouw JE, et al. Lipoprotein particle concentrations may explain the absence of coronary protection in the women's health initiative hormone trials. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:1666-71.

  49. Otvos JD, Collins D, Freedman DS, et al. Low-density lipoprotein and high-density lipoprotein particle subclasses predict coronary events and are favorably changed by gemfibrozil therapy in the veterans affairs high-density lipoprotein intervention trial. Circulation. 2006;113:1556-63.

  50. Martin SS, Jones SR, Toth PP. High-density lipoprotein subfractions: Current views and clinical practice applications. Trends Endocrinol Metab 2014;25:329-36.

  51. Akinkuolie AO, Paynter NP, Padmanabhan L, Mora S. High-density lipoprotein particle subclass heterogeneity and incident coronary heart disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014;7:55-63.

标签： 高级血脂检测 LDL-P ApoB LP(a) vap+血脂亚组分检测

文章来源： ACC
版权声明：除非特别标注，否则均为本站原创文章，转载时请以链接形式注明文章出处。本站来源于网络的图片和文章如有侵权，请联系删除。

上一篇欧米伽3（Ω-3）脂肪酸对健康的益处

下一篇定量用于降脂策略的动脉粥样硬化脂蛋白：EAS和EFLM基于共识的建议

相关文章

发布评论 （0条评论）

还木有评论哦，快来抢沙发吧~