心血管疾病作为全球居民住院和死亡的主要原因，而肥胖相关的高血压、血脂异常、糖代谢异常、炎症等，都会增加心血管疾病发病风险。为此，超重或肥胖人群会尝试各种减肥方法，以膳食、运动减肥最为常见。对于部分患者来讲，饮食减肥法很可能不够，甚至需要额外的减肥手术。看到现在的女生也都很注重个人体重，比如阿欣说今早只吃了俩鸡蛋，阿慧说昨晚只喝了82年的豆奶，戴博士心想着也是时候结合文献，梳理下近年比较热门的间歇性禁食、生酮饮食和减肥手术对健康的影响。
早年动物实验证实，当限制热量摄入时，啮齿类动物的寿命和健康状况会有所改善，而小型哺乳动物的体重也有所减轻。尽管临床试验尚未给出肯定结果，由此衍生出的多类限制热量摄入的间歇性禁食减肥方案已流行开来：有隔日禁食的，第一天随意吃，第二天几乎不吃，循环往复；也有限时禁食的，每天只能在固定的时间段内进食，比如上午8点到下午4点……当然，禁食期间允许摄入水或无糖、无热量、无咖啡因的饮料。谈到间歇性禁食的减肥效果，动物实验的结果比应用于人身上的效果更为明显。目前，在限时禁食临床试验结果中，人的体重仅降低了不足5kg，虽然隔日禁食效果更好，降低了5kg以上，但很难将隔日禁食应用于实际工作生活中。
图片：对照组(白)与限时禁食组(灰)收缩压(左)、舒张压(右)变化再看对心血管健康的影响，动物模型中，间歇性禁食改善了多种心脏代谢因子，包括改善胰岛素抵抗、减少炎症、降血压等。在临床试验中，相比较晚时段的限时禁食(比如中午12点到晚8点)，较早时段的限时禁食(比如早8下午4)除了减肥效果更好，在β细胞反应性、胰岛素敏感性、血压、血脂和氧化应激等方面，也起到了一定的改善作用。值得注意的是，相比限制每天的热量摄入，隔日禁食的减肥效果更好，但低密度脂蛋白胆固醇(坏胆固醇)却上升了10%，试验参与者的依从性也不高，能坚持一年的人仅60%左右。对于服用药物的部分疾病人群(比如糖尿病)，间歇性禁食法并不适用，可能会影响药物代谢清除，比如胰岛素药物、华法林等。此外，还应注意禁食可能引起的厌食症、偏食症等饮食紊乱。
生酮饮食已有上百年历史，最早用于治疗儿童难治性癫痫。生酮饮食搭配高比例脂肪和低比例碳水化合物，以此限制碳水化合物供能，模拟人体饥饿状态，分解代谢体内脂肪功能，而脂肪代谢后会生成酮体，故而称为生酮饮食。极低碳水化合物配比的生酮饮食，在早期就可明显降低体重。然而，即使坚持限制热量摄入，这类减肥效果持续时间往往不会超过6个月，正所谓去得快来得也快。 2006年的一项荟萃分析纳入了5项随机对照试验，相比低脂饮食，低碳水化合物饮食组的体重减轻更明显。不过，在6个月和1年时，低碳水化合物组的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)分别增加了5.4 mg/dL, 7.7 mg/dL。在美国国家脂类协会(NLA)统计的7项生酮饮食研究中，有4项研究显示LDL-C明显偏高；当仅分析2型糖尿病患者时，7项研究中有6项显示LDL-C升高。不过，NLA还发现，多数研究中生酮饮食组的甘油三酯有所降低。低碳水化合物饮食(LCD)常被推荐给糖尿病患者，但仅在短期或高偏倚风险研究中发现患者糖化血红蛋白显著降低。LCD对糖尿病的短期益处主要在于干预碳水化合物的摄入，而非疾病状态的逆转。另外，啮齿类动物实验发现，生酮饮食会导致胰岛素抵抗和葡萄糖耐受不良。少部分研究表明生酮饮食可降血压，但总体样本量较小，数据并不能完全令人信服，并且收缩压和舒张压下降幅度较小，无统计学意义。生酮饮食和低碳水化合物饮食也常被推荐给非酒精性脂肪肝患者(NAFLD)。啮齿类动物实验表明，生酮饮食可诱发肝炎和NAFLD，但尚未在人类中重复。考虑到啮齿类动物和人类在脂质和血糖控制上的差异，生酮饮食是否会导致人类肝炎，应慎重看待。不过，依然应在推广生酮饮食前，进行更为广泛的临床研究。生酮饮食会增加机体中三甲胺N-氧化物的含量，进而增加动脉粥样硬化风险。三项研究(包括一项历时25年调研1.5万名受试者的研究)显示，碳水化合物摄入量的高低与总死亡率的比值呈U型曲线。从死亡率角度来看，同样不支持低碳水化合物的生酮饮食。长期尝试生酮饮食，还可能会产生的副作用包括恶心呕吐、低血糖、嗜睡、便秘、胃肠不适、肾结石、胰腺炎、心肌病、心脏Q-T间隔延长、骨密度降低等。
减肥手术一般采用控制胃容量、缩小胃容量或缩短小肠等手术方式，主要针对BMI>35或BMI>30且患有一项肥胖相关严重疾病的患者。对于病态性肥胖人群，尤其是糖尿病患者，减肥手术可做到持续有效的体重控制，进而降低心血管事件风险。2019年，JAMA杂志上一项研究的8年随访结果显示，相比非手术组，减肥手术组2型糖尿病患者的全因死亡、心衰、冠心病、房颤、脑血管疾病、肾病风险均显著降低。图片：非手术对照组(蓝线)与减肥手术组(黄线)各结局事件的累积风险有综述检索分析了52项减肥手术相关研究，发现其中大多数研究报告称患者术后高血压、糖尿病、血脂异常等心血管危险因素的发生率有所降低，患者的平均收缩压从139降至124 mmHg，平均舒张压从87降至77 mmHg，C反应蛋白降低，血管内皮功能改善，10年冠心病风险相对降低40%。其他研究还显示，患者术后1年低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)水平下降，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)增加，左室尺寸下降，左室射血分数增加。减肥手术效果虽好，但一定要做好手术风险评估，关注术后短期和长期并发症发生风险。2017年，一项针对165家优秀医疗减肥中心的分析显示，减肥手术严重并发症的发生率范围在0.6-10.3%不等。
新颖的减肥饮食法和减肥手术为患者提供了更多减肥方案的选择。一些研究的有限数据证实了部分类型间歇性禁食的安全性和对心血管危险因素的一些有益影响，未来需更大规模的试验加以验证。尽管生酮饮食已流行许久，但在尝试将这类饮食方法用于减肥之前，需充分考虑其对心血管健康的积极与消极影响。多年的大量研究数据支持减肥手术在减肥和心血管危险因素控制上的安全性和有效性，应做好手术质控、患者评估和术后随访，关注更远期预后结果。
对于一般肥胖患者的减肥，临床医生还是优先推荐地中海饮食、DASH饮食或植物性素食/纯素饮食等饮食处方，建议患者坚持规律性运动。
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